Centre National de Référence sur les Microangiopathies Thrombotiques
Avancer dans la recherche pour mieux comprendre et traiter les microangiopathies thrombotiques
Pathologies
SHU atypique - Syndrome hémolytique et urémique atypique
Le SHU atypique (SHUa) est une microangiopathie thrombotique (MAT) liée à une activation incontrôlée de la voie alterne du complément. Physiologiquement, cette voie est activée en continu à bas bruit par hydrolyse spontanée du C3 (« tick-over »), conduisant à la formation de la C3 convertase (C3bBb). Cette enzyme amplifie la cascade en générant davantage de C3b, favorisant la formation de la C5 convertase, puis du complexe d’attaque membranaire (C5b-9).
Dans le SHUa, des anomalies génétiques ou acquises touchant les protéines régulatrices (facteur H, facteur I, MCP/CD46) ou les composants du complément (C3, facteur B) entraînent une perte de contrôle de cette activation. Il en résulte une formation excessive du complexe C5b-9 à la surface des cellules endothéliales, induisant une activation cellulaire, une inflammation locale, une exposition du facteur von Willebrand et une agrégation plaquettaire.
Cette cascade aboutit à une atteinte endothéliale diffuse, responsable de la formation de microthrombi dans la microcirculation, notamment rénale, entraînant une triade caractéristique : anémie hémolytique mécanique, thrombopénie et insuffisance rénale aiguë.
Présentation clinique
Le SHUa se manifeste par une microangiopathie thrombotique dont la triade classique associe une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie et une insuffisance rénale aiguë. Toutefois, cette triade peut être incomplète, en particulier au début de la maladie.
Les manifestations cliniques sont hétérogènes et peuvent inclure une altération de l’état général, une hypertension artérielle, des œdèmes et une hémoglobinurie macroscopique. Des atteintes extra-rénales sont possibles, notamment neurologiques, cardiaques ou cutanées.
Des facteurs déclenchants sont fréquemment identifiés, tels qu’une infection, une grossesse ou l’introduction d’un traitement hormonal, agissant comme éléments précipitants sur un terrain génétiquement prédisposé.
Démarches diagnostiques
Le diagnostic de SHUa est un diagnostic d’élimination. Il repose sur la confirmation d’une microangiopathie thrombotique et l’exclusion des autres causes, en particulier le purpura thrombotique thrombocytopénique, le SHU associé à une infection à STEC et les formes secondaires de MAT.
Le dosage de l’activité ADAMTS13 permet d’éliminer un purpura thrombotique thrombocytopénique. La recherche d’une infection à STEC repose sur l’analyse des selles par PCR.
Le bilan complémentaire inclut l’exploration de la voie du complément avec dosage du CH50, des fractions C3 et C4, ainsi que l’étude des facteurs régulateurs. La recherche d’anticorps anti-facteur H et l’analyse génétique des gènes impliqués complètent le bilan étiologique.
L’éculizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre la fraction C5 du complément. Il inhibe le clivage de C5 en C5a et C5b, bloquant ainsi la formation du complexe d’attaque membranaire. Ce traitement agit donc en aval de la cascade du complément, interrompant le processus de lésion endothéliale et de thrombose microvasculaire.
L’éculizumab constitue le traitement de première intention du SHUa. Son efficacité dépend étroitement de la précocité de son administration, conditionnant le pronostic rénal et vital.
Le traitement est administré par voie intraveineuse selon un schéma adapté au poids, avec une phase d’induction suivie d’un traitement d’entretien.
Traitement par éculizumab
Surveillance et effets indésirables
L’efficacité du traitement est évaluée par le dosage de l’activité du complément, notamment le CH50, qui doit être fortement abaissé. Le dosage des concentrations plasmatiques d’éculizumab peut également être réalisé dans certaines situations.
Le principal risque associé au traitement est infectieux, en particulier celui d’infections à méningocoque. Une vaccination préalable contre les sérogroupes concernés est indispensable, associée à une antibioprophylaxie prolongée.
L’adaptation du traitement, notamment l’espacement des doses ou son arrêt, doit être discutée au cas par cas dans des centres experts, avec une surveillance clinique et biologique rapprochée.