Centre National de Référence sur les Microangiopathies Thrombotiques
Avancer dans la recherche pour mieux comprendre et traiter les microangiopathies thrombotiques
Pathologies
PTTi – Purpura thrombotique thrombocytopénique immunologique
Le purpura thrombotique thrombocytopénique immunologique (PTTi) est une forme majeure de microangiopathie thrombotique (MAT), liée à un déficit sévère acquis en ADAMTS13 (<10%) Ce déficit est le plus souvent secondaire à la présence d’auto-anticorps inhibiteurs dirigés contre l’enzyme ADAMTS13.
ADAMTS13 est une métalloprotéase plasmatique essentielle au clivage des multimères ultra-larges du facteur von Willebrand (VWF). En situation normale, ce clivage limite l’adhésion et l’agrégation plaquettaires dans la microcirculation. En cas de déficit sévère, l’accumulation de multimères ultra-larges de VWF entraîne une activation plaquettaire spontanée, responsable de la formation diffuse de microthrombi.
Cette microthrombose obstrue la microcirculation et induit une ischémie tissulaire responsable des manifestations cliniques de la maladie.
Prise en charge
Le PTTi constitue une urgence thérapeutique absolue. La prise en charge repose sur une stratégie combinée visant à restaurer l’activité d’ADAMTS13, éliminer les auto-anticorps et inhiber la formation de microthrombi.
1. Échanges plasmatiques
Les échanges plasmatiques quotidiens représentent le traitement de première intention. Ils permettent :
• L’élimination des auto-anticorps circulants,
• L’apport d’ADAMTS13 fonctionnel,
• La restauration progressive de l’hémostase microvasculaire.
Ils doivent être poursuivis jusqu’à normalisation stable des plaquettes et amélioration biologique (LDH, réticulocytes).
2. Traitements associés
Corticothérapie systémique
La corticothérapie est systématiquement associée. Son efficacité immunomodulatrice permet de réduire la production d’auto-anticorps. Les données de la littérature rapportent une réponse clinique dans environ 50–60% des cas selon les séries. Elle est utilisée en forte dose en phase aiguë, avec décroissance progressive.
Rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal anti-CD20 ciblant les lymphocytes B impliqués dans la production des auto-anticorps anti-ADAMTS13.
Son introduction précoce, dès la phase aiguë en association aux échanges plasmatiques et à la corticothérapie, est aujourd’hui recommandée dans les formes modérées à sévères.
Ses objectifs thérapeutiques sont :
• Suppression durable des clones B auto-réactifs,
• Restauration de l’activité ADAMTS13,
• Réduction significative du risque de rechute.
Les études montrent une amélioration rapide des paramètres biologiques et une diminution durable des récidives.
Caplacizumab
Le caplacizumab est un nanobody humanisé dirigé contre le domaine A1 du facteur von Willebrand.
Il inhibe l’interaction vWF–plaquettes, bloquant ainsi la formation des microthrombi indépendamment du statut immunologique.
Ses effets principaux sont :
• Normalisation rapide de la numération plaquettaire,
• Réduction du risque d’atteinte d’organe en phase aiguë,
• Diminution de la mortalité et de la morbidité précoce.
Il est actuellement intégré dans les stratégies de première ligne en association avec les échanges plasmatiques, la corticothérapie et le rituximab.
Présentation clinique
Le tableau clinique associe une anémie hémolytique mécanique (schizocytes, test de Coombs négatif), une thrombopénie périphérique et des signes de défaillance d’organe. Les manifestations neurologiques sont fréquentes et parfois fluctuantes (confusion, céphalées, déficit focal, convulsions). Une atteinte cardiaque infra-clinique est fréquente et associée à un sur-risque de mortalité. Une insuffisance rénale peut être présente mais est généralement moins sévère que dans le SHU.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une activité ADAMTS13 effondrée (<10%) associée à la présence d’auto-anticorps anti-ADAMTS13).L’exploration biologique ne doit en aucun cas retarder le traitement, qui doit être initié en urgence dès suspicion clinique.