Centre National de Référence sur les Microangiopathies Thrombotiques
Avancer dans la recherche pour mieux comprendre et traiter les microangiopathies thrombotiques
Pathologies
PTTc : Purpura thrombotique thrombocytopénique congénital syndrome d’Upshaw-Schulman
Le purpura thrombotique thrombocytopénique congénital (PTTc), (anciennement appelé syndrome d’Upshaw-Schulman), est une microangiopathie thrombotique rare liée à un déficit constitutionnel en ADAMTS13 (< 10 %). Il s’agit d’une maladie autosomique récessive secondaire à des mutations bialléliques du gène ADAMTS13 entraînant une diminution sévère ou une absence d’activité enzymatique circulante.
Contrairement au PTT immunologique, le PTTc n’est pas associé à des auto-anticorps anti-ADAMTS13.
Physiopathologie
Le déficit en ADAMTS13 empêche le clivage des multimères ultra-larges du facteur von Willebrand (VWF), entraînant leur accumulation dans la circulation. Cela induit une agrégation plaquettaire spontanée et la formation de microthrombi disséminés dans la microcirculation.
Ces phénomènes sont responsables d’une thrombopénie de consommation et d’une anémie hémolytique mécanique, ainsi que d’ischémies d’organes pouvant toucher le cerveau, le cœur, le rein ou le tube digestif.
Présentation clinique
Le PTTc se caractérise par une grande hétérogénéité clinique, avec des formes néonatales sévères et des formes à révélation tardive, notamment en contexte obstétrical.
L’évolution est chronique, marquée par des poussées récurrentes, souvent déclenchées par des facteurs augmentant les taux de V WF (infections, inflammation, grossesse, chirurgie).
Les manifestations associent typiquement :
• Une anémie hémolytique mécanique,
• Une thrombopénie,
• Des atteintes d’organes de sévérité variable, principalement neurologiques et rénales.
• Une morbidité cumulative est observée en l’absence de traitement prophylactique adapté.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en évidence :
• une activité ADAMTS13 < 10%,
• Absence d’anticorps anti-ADAMTS13.
• Mutations pathogènes du gène ADAMTS13.
Le diagnostic peut être évoqué devant :
• Des épisodes récurrents de MAT,
• Une histoire familiale évocatrice,
• Ou une persistance du déficit en ADAMTS13 en dehors des poussées.
Pour toute demande d’exploration du gène ADAMTS13, les formulaires sont disponibles via le parcours suivant :
1. Rubrique « Le Centre CNR-MAT »
2. Onglet « Laboratoires »
3. Section « Documents à télécharger »
4. Télécharger le formulaire de demande d’exploration ADAMTS13 (PDF)
5. Suivre les instructions du formulaire.
Prise en charge thérapeutique
Traitement des épisodes aigus
Le traitement du PTTc repose sur une stratégie substitutive visant à restaurer l’activité ADAMTS13.
Plasmathérapie
plasmathérapie substitutive constitue le traitement de référence, avec des perfusions de plasma frais (10 à 15 mL/kg/jour) jusqu’à la rémission clinique et biologique. Chez le nouveau-né, une exsanguino-transfusion peut être nécessaire en cas d’hyperbilirubinémie sévère. En cas de réponse insuffisante, des échanges plasmatiques peuvent être indiqués.
ADAMTS13 recombinant
L’ADAMTS13 recombinant (rhADAMTS13) représente une avancée majeure. Administré par voie intraveineuse selon un schéma initial dégressif, il permet une correction ciblée du déficit enzymatique avec une efficacité et une tolérance élevée. Une surveillance biologique quotidienne est nécessaire durant la phase aiguë.
Prophylaxie au long cours
La prophylaxie vise à prévenir les rechutes et les complications chroniques d’organes. La plasmathérapie prophylactique consiste en des perfusions régulières de plasma toutes les 2 à 3 semaines, adaptées en fonction de l’évolution clinique et biologique.
Le traitement par rhADAMTS13, administré de façon hebdomadaire ou bihebdomadaire, constitue une alternative prometteuse, permettant une prise en charge plus physiologique et moins contraignante.
Prise en charge des situations à risque
Certaines situations nécessitent une adaptation thérapeutique en raison du risque élevé de poussée :
• Infections : surveillance rapprochée et intensification du traitement en cas de thrombopénie
• Vaccinations : réalisées après traitement substitutif avec contrôle biologique
• Chirurgie : administration préventive de plasma ou de rhADAMTS13
La grossesse constitue une situation à très haut risque de rechute, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire et une prophylaxie systématique.
En l’absence de traitement, le PTTc expose à des complications graves liées à l’ischémie chronique des organes, notamment cérébrales, cardiaques et rénales, altérant la qualité et l’espérance de vie. La mise en place d’une prophylaxie adaptée améliore significativement le pronostic. L’introduction du rhADAMTS13 a marqué une avancée majeure, permettant une prise en charge plus ciblée et une réduction du fardeau de la maladie.