Centre National de Référence sur les Microangiopathies Thrombotiques
Avancer dans la recherche pour mieux comprendre et traiter les microangiopathies thrombotiques
Pathologie
Microangiopathies thrombotiques secondaires (MAT secondaires)
Les microangiopathies thrombotiques (MAT) secondaires regroupent un ensemble hétérogène de syndromes caractérisés par une atteinte de la microcirculation survenant dans un contexte étiologique identifié.
Elles se distinguent des formes primaires que sont le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) immunologique ou congénital, le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) et le SHU associé aux infections à STEC.
Les MAT secondaires compliquent de nombreuses situations cliniques et constituent un diagnostic de gravité nécessitant une prise en charge rapide et spécialisée.
Physiopathologie
La physiopathologie des MAT secondaires repose le plus souvent sur une agression endothéliale diffuse induite par un facteur déclenchant identifiable.
Cette atteinte endothéliale entraîne :
• Une activation plaquettaire,
• Une activation de la coagulation,
• La formation de microthrombi dans les petits vaisseaux.
Il en résulte une ischémie tissulaire responsable de défaillances d’organes, associée à une anémie hémolytique mécanique par fragmentation des globules rouges (schizocytes) et à une thrombopénie de consommation.
Selon l’étiologie, différents mécanismes peuvent être impliqués : toxicité médicamenteuse directe, activation immunitaire, dysrégulation du complément, ou encore agression inflammatoire systémique.
Étiologies
Les MAT secondaires peuvent être associées à de nombreuses situations cliniques. Une recherche étiologique exhaustive est indispensable.
La présentation clinique repose sur la triade classique : anémie hémolytique, thrombopénie et insuffisance rénale aiguë.
L’insuffisance rénale se manifeste par une oligurie ou une anurie, associée à une hypertension artérielle et une surcharge hydrosodée. L’anémie provoque une pâleur importante, parfois un ictère, et une grande fatigue.
Des atteintes extra-rénales peuvent être présentes, notamment neurologiques avec convulsions ou troubles de conscience, cardiaques avec myocardite, et digestives avec colite sévère.
Cancers et traitements anticancéreux
Diagnostic
Les néoplasies, en particulier les adénocarcinomes (digestifs, pulmonaires, mammaires, prostatiques), peuvent s’accompagner de MAT.
Certains agents chimiothérapeutiques sont également impliqués, notamment la gemcitabine, la mitomycine C, le cisplatine ou les inhibiteurs de tyrosine kinase.
Évaluation de la sévérité
L’évaluation de la gravité repose sur la présence d’une anurie prolongée, d’une hypertension sévère, d’une atteinte neurologique ou digestive importante.
Des anomalies biologiques comme une hyperleucocytose ou une hémoconcentration peuvent indiquer une forme sévère. Les atteintes cardiaques et neurologiques doivent être recherchées systématiquement.
Infections
Les infections sévères constituent une cause fréquente de MAT secondaires :
• Sepsis bactériens,
• Infection à VIH (stades avancés),
• Infections à pneumocoque,
• Infections virales sévères.
Greffes et transplantations
Les MAT peuvent survenir après :
• Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (TMA post-greffe),
• Transplantation d’organe, notamment rénale.
Ces formes sont souvent liées à une toxicité endothéliale, aux traitements immunosuppresseurs ou à une activation du complément.
Maladies auto-immunes
Plusieurs maladies systémiques peuvent s’accompagner de MAT :
• Lupus érythémateux systémique,
• Syndrome des antiphospholipides (formes catastrophiques),
• Sclérodermie (crise rénale sclérodermique).
Grossesse et post-partum
Les MAT peuvent compliquer :
• La prééclampsie sévère,
• Le syndrome HELLP,
• Certaines situations du post-partum.
Le diagnostic différentiel avec le SHUa est parfois difficile et nécessite une expertise spécialisée.
Médicaments et toxiques
De nombreux médicaments sont impliqués :
• Immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus),
• Antiagrégants (ticlopidine),
• Quinine,
• Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (anti-PD1/PDL1).
Autres causes
• Hypertension artérielle maligne
• Déficit en cobalamine C
• Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
• Crises drépanocytaires
Présentation clinique
Le tableau clinique est dominé par les manifestations de microangiopathie thrombotique.
Atteinte hématologique
On retrouve systématiquement :
• Une anémie hémolytique mécanique (schizocytes),
• Une thrombopénie.
Atteinte hématologique
Les atteintes viscérales sont variables :
• Rénales (50 à 70 % des cas) : insuffisance rénale aiguë, protéinurie, HTA,
• Neurologiques (20 à 40 %) : troubles de la vigilance, convulsions,
• Cardiaques : souvent sous-diagnostiquées (ischémie, dysfonction),
• Digestives : douleurs abdominales, complications ischémiques.
Le tableau clinique peut être dominé par la pathologie sous-jacente.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur deux éléments indissociables :
la confirmation de la MAT et l’identification de sa cause.
Confirmation de la MAT
Elle repose sur :
• Anémie hémolytique mécanique (schizocytes > 1–2 %),
• Élévation des LDH,
• Baisse de l’haptoglobine,
• Thrombopénie.
Confirmation de la MAT
Elle est essentielle et doit être rapide :
• Dosage de l’activité ADAMTS13 (éliminer un PTT),
• Recherche d’une infection,
• Bilan immunologique,
• Analyse des traitements en cours,
• Évaluation du contexte (grossesse, cancer, greffe).
L’activité ADAMTS13 est généralement >10–20 %, contrairement au PTT.
Une biopsie rénale peut être discutée dans certaines situations.
Confirmation de la MAT
• Purpura thrombotique thrombocytopénique
• SHU atypique
• SHU à STEC
Une expertise spécialisée est souvent nécessaire.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge des MAT secondaires repose avant tout sur le traitement de la cause sous-jacente.
Prise en charge thérapeutique
Il constitue la pierre angulaire de la prise en charge :
• Arrêt immédiat du médicament causal,
• Traitement des infections,
• Prise en charge des maladies auto-immunes,
• Contrôle des néoplasies,
• Délivrance fœtale en cas de HELLP.
Soins de support
Ils sont indispensables et adaptés à la gravité :
• Contrôle de la pression artérielle (IEC/ARAII),
• Transfusions de globules rouges (Hb < 7–8 g/dL),
• Gestion de la volémie,
• Épuration extra-rénale si nécessaire,
• Surveillance cardiaque (troponine, échographie).
La transfusion plaquettaire est évitée sauf en cas de saignement.
Place des échanges plasmatiques
Les échanges plasmatiques sont généralement inefficaces dans les MAT secondaires et ne sont pas recommandés en première intention.
Ils peuvent être discutés en cas de doute diagnostique avec un PTT ou dans certaines situations particulières.
Thérapies ciblées
Certaines approches peuvent être proposées dans des contextes spécifiques :
• défibrotide dans les MAT post-greffe,
• éculizumab dans certaines formes liées au complément,
• rituximab dans les formes auto-immunes réfractaires.
Pronostic
Le pronostic des MAT secondaires est variable mais souvent sévère, avec une mortalité pouvant atteindre 20 à 50 % selon les séries.
Il dépend principalement :
• De l’étiologie,
• De la précocité du diagnostic,
• De la rapidité de la prise en charge.
Des séquelles rénales chroniques sont fréquentes.